供应商

采购及合同

编号

合同金额

验收时间

验收地点

验收组织形式

□自行简易验收

□验收小组验收

分期验收

是□   否□

分期情况

共分   期，此为第   期验收

验收内容

货物清单

品牌、型号、规格、数量及外观质量

技术、性能

指标

运行状况及安装调试

质量证明

文件

售后服务

承诺

安全标准

合同履约时间、地点、方式

合  格□

不合格□

合  格□

不合格□

合  格□

不合格□

合  格□

不合格□

合  格□

不合格□

合  格□

不合格□

合  格□

不合格□

合  格□

 不合格□

专业检测机构情况说明

存在问题

和改进意见

最终结论

合  格□                                不合格□

验收小组

成员签字

代理机构意见

采购单位意见

经办人：            负责人：     （采购代理机构公章）

经办人：             负责人：         （采购单位公章）

供应商确认：

                                                                                   （单位公章或授权代表签字）