供应商

采购及合同

编号

合同金额

分期验收

是□   否□

分期情况

共分   期，此为第   期验收

验收时间

验收地点

验收组织形式

□自行简易验收

□验收小组验收

验收内容

服务质量

服务进度

人员、设备

配备情况

安全标准

服务承诺实现

合同履约时间、

地点、方式

合  格□

 不合格□

按  时□

 不按时□

合  格□

 不合格□

合  格□

不合格□

合  格□

不合格□

合  格□

 不合格□

专业检测机构情况说明

存在问题

和改进意见

最终结论

合  格□                                不合格□

验收小组

成员签字

采购代理机构意见

采购单位意见

经办人：            负责人：               （采购代理机构公章）

经办人：           负责人：                  （采购单位公章）

供应商确认：

                                                                                     （单位公章或授权代表签字）